Penerapan Peraturan BPJS Yang
Mudah Untuk dipahami Serta Hak Dan Kewajiban BPJS, Pelayanan kesehatan dan
Peserta BPJS.
Persyaratan
dokumen yang harus dilampirkan Jika mengikuti BPJS:
1. 1.
Form applikasi yang bisa di download
2. Photo ukuran 3x4 untuk masing masing peserta
3. Copy KK, Surat Nikah, KTP atau akte lahir bagi
anak yang belum memiliki KTP
4. Siapkan uang untuk membayar asuransi bulanan
yang terdiri dari Kelas 1, 2 dan 3.
5. Jika tak mampu maka ditambah surat keterangan
tidak mampu dari tempat tinggal peserta.
6. Setelah
dokumen2 dan applikasi diserahkan, maka kita harus membayar asuransi sesuai
kelas di rumah sakit yang kita inginkan. Ada 3 tempat pembayaran yaitu
Bank Mandiri, BNI dan BRI. Setelah itu bukti pembayaran diserahkan pada
petugas untuk ditukar dengan kartu BPJS yang sudah selesai.
PERATURAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NOMOR
1 TAHUN 2014
TENTANG
PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATAN
Penerapan Peraturan BPJS Yang
Mudah Untuk dipahami Serta Hak Dan Kewajiban BPJS, Pelayanan kesehatan dan
Peserta BPJS.
Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa
perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan
dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada
setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah
serta Iuran Jaminan Kesehatan adalah
sejumlah uang yang dibayar secara teratur oleh Peserta, pemberi kerja, dan/atau
Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan.Penerima Bantuan Iuran Jaminan
Kesehatan yang selanjutnya disingkat PBI Jaminan Kesehatan adalah fakir miskin
dan orang tidak mampu sebagai peserta program Jaminan Kesehatan. Mengenai Fasilitas
Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat.
Ada Beberapa Tingkatan Pelayanan
Dalam Program BPJS yaitu :
1. Pelayanan
kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
a.
Rawat
jalan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat pertama
untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya.
b.
Rawat
inap tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non
spesialistik dan dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama, untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis
lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling
singkat 1 (satu) hari.
2. Pelayanan
kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan
tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan dan rawat inap diruang perawatan
khusus.
3. Pelayanan
kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
TARIF BIAYA ASURANSI BPJS YANG DI
COVER OLEH BPJS
Tarif
Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan
diagnosis penyakit. Pasal 1 ayat 14 uu no 1 th 2014.
Mulai 1
Januari 2014 nanti, BPJS Kesehatan akan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan berdasarkan cara Indonesian-Case
Based Groups yang selanjutnya disingkat Ina CBG’s.
Tarif Ina
CBG’s menurut Pasal 1 angka 3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun
2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
TARIF INA CBG’S
Tarif Ina
CBG’s, menurut Pasal 4 ayat (1) Permenkes tersebut meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C, dan kelas D dalam
regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C, dan kelas D dalam
regional 2;
c. tarif pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C, dan kelas D dalam
regional 3;
d. tarif pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C, dan kelas D dalam
regional 4;
e. tarif pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B, kelas C, dan kelas D dalam
regional 5;
f. tarif pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan nasional;
g. tarif pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan nasional.
Kepesertaan
jaminan kesehatan meliputi:
a.
peserta;
b.
pendaftaran peserta;
c.
verifikasi
dan identifikasi peserta;
d.
hak
dan kewajiban peserta;
e.
perubahan
data dan status peserta;
Pendaftaran peserta Jaminan Kesehatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 huruf b dilakukan, baik sendiri-sendiri
maupun kelompo dan pendaftaran peserta Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat dilakukan secara:
a.
migrasi
data; atau
b.
manual.
-
Pendaftaran
secara migrasi
data sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan paling sedikit untuk 1000
(seribu) calon peserta.
-
Pendaftaran
secara manual
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan dengan cara:
-
datang
langsung ke kantor BPJS Kesehatan atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh
BPJS Kesehatan;
-
mengisi formulir dan menyerahkan kelengkapan
data calon peserta.
Pasal
5 UU no 1 th 2014
Peserta
PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a terdiri atas:
a.
Orang
yang tergolong fakir miskin; dan
b.
Orang
tidak mampu.
Pendaftaran
peserta Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 dilakukan untuk:
a.
PBI
Jaminan Kesehatan; dan
b.
Bukan PBI Jaminan Kesehatan.
Pasal 6
Peserta
bukan PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b terdiri
atas:
a.
Pekerja
Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara asing yang bekerja
di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan dan anggota keluarganya ;
b.
Pekerja
Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya termasuk warga negara asing yang
bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan dan anggota keluarganya;
c.
Bukan
Pekerja dan anggota keluarganya.
Setiap peserta mempunyai hak untuk:
a.
mendapatkan
identitas peserta;
b.
mendapatkan
Nomor Virtual Account ;
c.
memilih
fasilitas kesehatan tingkat pertama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan;
d.
memperoleh
manfaat Jaminan Kesehatan;
e.
menyampaikan
pengaduan kepada Fasilitas Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan yang bekerja sama;
f.
mendapatkan
informasi pelayanan kesehatan; dan
g.
mengikuti
program asuransi kesehatan tambahan.
h.
Setiap
peserta berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk (khusus psal 46)
Setiap peserta wajib:
a.
membayar
iuran;
b.
melaporkan
perubahan data kepesertaan;
c.
melaporkan perubahan status kepesertaan; dan
d.
melaporkan
kerusakan dan/atau kehilangan kartu identitas Peserta Jaminan Kesehatan.
Pasal 33 membayar iuran :
-
Iuran
kepesertaan Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b wajib
dibayarkan oleh setiap peserta program Jaminan Kesehatan.
-
Iuran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibayarkan paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulannya
pada Bank yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
-
Besaran iuran Jaminan Kesehatan bagi peserta
Jaminan Kesehatan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-Undangan
dikenakan
denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak
paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan
total iuran
·
Iuran
peserta bagi anggota keluarga yang lain sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36
huruf e dari peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dibayarkan oleh peserta bukan
PBI Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dan disetorkan kepada
BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10
(sepuluh) setiap bulan.
·
Penyetoran
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui rekening Virtual
Account yang diberikan oleh BPJS Kesehatan pada saat pendaftaran peserta.
·
Pembayaran
Iuran dapat dilakukan untuk masa waktu 1
(satu) bulan, 3 (tiga) bulan, 6 (enam) bulan dan 1 (satu) tahun.
·
Ketentuan
lebih lanjut mengenai prosedur dan tata cara pembayaran iuran bagi Anggota
keluarga yang lain sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan
Direksi BPJS Kesehatan. (pasal 36)
Pelayanan Kesehatan Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Pasal
48
1. Pelayanan
kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 47 ayat (3) huruf a bagi Peserta dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama tempat Peserta terdaftar.
2. Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang lain dalam jangka waktu
paling sedikit 3 (tiga) bulan.
3. Fasilitas kesehatan tingkat pertama
sebagaimana dimksud pada ayat (1) terdiri dari:
a.
Puskesmas
atau yang setara;
b.
praktik
dokter;
c.
praktik
dokter gigi;
d.
klinik
Pratama atau yang setara termasuk fasilitas kesehatan tingkat pertama milik
TNI/POLRI;dan
e.
Rumah
sakit Kelas D Pratama atau yang setara.[1]
Pelayanan kesehatan pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama terdiri atas:
a.
Pelayanan
kesehatan rawat jalan tingkat
pertama;
b.
Pelayanan
kesehatan rawat inap tingkat
pertama:
c.
Pelayanan
kesehatan gigi; dan
d.
Pelayanan
kesehatan oleh bidan dan perawat.(49)
Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
Tingkat Pertama :
Pelayanan
kesehatan rawat jalan tingkat pertama harus memiliki fungsi pelayanan kesehatan
yang komprehensif berupa pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan kebidanan dan pelayanan kesehatan gawat darurat
termasuk pelayanan penunjang yang meliputi pemeriksaan laboratorium sederhana
dan pelayanan farmasi.
Pelayanan kesehatan tingkat
pertama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk pelayanan medis mencakup:
a.
kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di pelayanan Kesehatan
tingkat pertama;
b.
kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan;
c.
kasus medis rujuk balik;
d.
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama;
e.
pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan
atau dokter; dan
f.
rehabilitasi medik dasar.
Pelayanan
Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama meliputi pelayanan kesehatan non
spesialistik yang mencakup: (Ayat 3 pasal 50)
Pelayanan Kesehatan Rawat Inap
Tingkat Pertama :
Pasal
51
1.
Pelayanan kesehatan
rawat inap tingkat pertama mencakup :
a.
rawat
inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntas di
pelayanan kesehatan tingkat pertama;
b.
pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko
tinggi;
c.
pertolongan
persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit pervaginam bagi puskesmas
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED);
d.
pertolongan neonatal dengan komplikasi; dan
e.
pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi
fasilitas kesehatan dan/atau kebutuhan medis.
2. Pelayanan kesehatan rawat inap tingkat pertama
meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup : psal 51
3. Pelayanan Kesehatan Gigi di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama
a)
Pelayanan
Kesehatan oleh Bidan dan Perawat diFasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama :
Pasal 53
Dalam hal di suatu kecamatan tidak
terdapat dokter berdasarkan penetapan kepala dinas kesehatan kabupaten/kota
setempat, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan dapat bekerja sama
dengan praktik bidan dan/atau perawat sesuai dengan kewenangannya.
Pelayanan Kesehatan Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan :
Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas: (54)
a.
Klinik
utama atau yang setara;
b.
Rumah
sakit umum; dan
c.
Rumah
sakit khusus.
Pasal
55
1. Untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat lanjutan,
Fasilitas kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat
(3) wajib melakukan sistem rujukan
berjenjang dengan mengacu pada:
a.
peraturan
Menteri;
b.
pedoman
sistem rujukan nasional; dan
c.
pedoman
administrasi pelayanan BPJS Kesehatan.
2. Dalam menjalankan
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, Fasilitas
kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan wajib melakukan sistem rujukan
berjenjang.
3. Fasilitas
kesehatan dapat melakukan rujukan
horizontal dan vertikal.
-
Rujukan
horizontal dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan apabila
perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan
pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang
sifatnya sementara atau menetap.
-
Rujukan
vertikal dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat
dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang
lebih tinggi atau sebaliknya.
Peserta
dapat dikecualikan
dari sistem pelayanan kesehatan rujukan berjenjang pada fasilitas kesehatan
pertama apabila:
a.
terjadi
keadaan gawat darurat;
b.
bencana;
c.
kekhususan
permasalahan kesehatan pasien;
d.
pertimbangan
geografis; dan
e.
pertimbangan
ketersediaan fasilitas
KEWAJIBAN FASILITAS KESHATAN
(Rumah sakit)
Pasal
57
1.
Fasilitas
kesehatan wajib memberikan pelayanan secara paripurna termasuk penyediaan obat,
bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan.
2.
Dalam
hal pelayanan yang dibutuhkan berupa pelayanan rawat jalan maka pelayanan
kesehatan tersebut dapat diberikan dalam satu tempat atau melalui kerjasama
fasilitas kesehatan dengan jejaringnya.
3.
Pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), sudah termasuk dalam
pembayaran kapitasi atau non kapitasi untuk fasilitas kesehatan tingkat
pertama, dan INA CBG’s untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
4.
Ketentuan lebih lanjut mengenai prosedur
pelayanan kesehatan diluar kapitasi maupun diluar INA CBG’s yang diberikan oleh
fasilitas kesehatan ditur dengan peraturan Direksi BPJS Kesehatan.
Pelayanan kesehatan pada
fasilitas kesehatan tingkat lanjutan terdiri atas:
a.
pelayanan
kesehatan rawat jalan tingkat lanjutan; dan
b.
pelayanan
kesehatan rawat inap tingkat lanjutan.
c.
Keterangan
Rawat jalan dan Rawat inap tingkat lanjutan dalam pasal 59 dan 60.
Akomodasi atau ruang perawatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) 60 adalah sebagai berikut:
a.
ruang
perawatan kelas III
b.
ruang perawatan kelas II
c.
ruang
perawatan kelas I
Pasal
62
1. Peserta dapat meningkatkan kelas ruang perawatan lebih
tinggi dari yang menjadi haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan,
atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
berdasarkan tarif INA-CBG’s dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan
kelas perawatan.
Pelayanan Gawat darurat
Pasal
63
1. Pelayanan gawat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 47 ayat (3) huruf c dapat dilakukan darurat sesuai dengan
indikasi medis pelayanan gawat darurat.
Pelayanan
gawat darurat dapat diberikan oleh :
a.
Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama;
b.
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan;
c.
baik
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan maupun tidak bekerjasama.
Pasal
64
1)
Pembayaran
pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama
yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sudah termasuk dalam komponen kapitasi.
2)
Pelayanan
gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat pertama yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
ditagihkan secara langsung oleh
fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan.
JAMINAN BPJS :
Penagihan
pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan rujukan tingkat
lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar sesuai degan INA-CBG’s.
Penagihan
pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat
lanjutan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan ditagihkan secara langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS
Kesehatan.
Fasilitas
kesehatan yang memberikan pelayanan gawat darurat baik yang bekerjasama maupun
yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, tidak diperkenankan menarik biaya kepada peserta. Pasal 66
Pelayanan
Obat, Alat Kesehatan, dan Bahan Medis
Habis Pakai (67-71)
Pasal
68
1.
Pelayanan
alat kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama sudah termasuk dalam komponen
kapitasi yang dibayarkan BPJS Kesehatan.
2.
Pelayanan
alat kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan sudah termasuk
dalam paket INA-CBG’s.
3.
Fasilitas
kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan alat kesehatan yang dibutuhkan oleh
Peserta sesuai indikasi medis.
4.
Alat
kesehatan yang tidak masuk dalam paket INA-CBG’s dibayar dengan klaim
tersendiri oleh BPJS Kesehatan.
5.
Jenis
alat kesehatan sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) ditetapkan oleh Menteri.
6.
Dalam
kondisi khusus untuk keselamatan pasien, alat kesehatan yang tidak termasuk
dalam paket INA-CBG’s sebagaimana dimaksud ayat (4) dapat ditetapkan oleh Dewan
Pertimbangan Klinis bersama BPJS Kesehatan.
Pasal
70
-
BPJS
Kesehatan menjamin kebutuhan obat dan pemeriksaan penunjang program rujuk
balik.
Pasal
71
-
Obat
program rujuk balik diperoleh melalui Apotek atau depo farmasi fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Pelayanan ambulans tidak dijamin
untuk pelayanan sebagai berikut:
a.
jemput
pasien selain dari fasilitas kesehatan (rumah, jalan, lokasi lain);
b.
mengantar
pasien ke selain fasilitas kesehatan;
c.
rujukan
parsial (antar jemput pasien atau spesimen dalam rangka mendapatkan pemeriksaan
penunjang atau tindakan, yang merupakan rangkaian perawatan pasien di salah
satu fasilitas kesehatan);
d.
ambulans/mobil
jenazah; dan
e.
pasien
rujuk balik rawat jalan.
Pembiayaan untuk
pelayanan ambulans tidak termasuk dalam tarif kapitasi dan INA-CBG’s. [2]